تیم پزشکی دکتر محمد مهدی سرزعیم
سامانه ارزیابی و پایش جراحی
The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)
نام
(الزامی)
نام
نام خانوادگی
تلفن
(الزامی)
تاریخ تکمیل فرم
(الزامی)
MM اسلش DD اسلش YYYY
تاریخ عمل
(الزامی)
MM اسلش DD اسلش YYYY
درد در هنگام راه رفتن
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
درد در هنگام بالا رفتن از پله
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
درد شبانه
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
درد هنگام استراحت
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
درد هنگام تحمل وزن
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
خشکی مفاصل صبحگاهی
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
خشکی مفاصل در طول روز
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان پایین آمدن از پله ها
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان بالا رفتن از پله ها
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان برخواستن از حالت نشسته
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان ایستادن
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان خم شدن به سمت کف زمین
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان راه رفتن روی سطح صاف
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان سوارشدن/پیاده شدن از ماشین
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان انجام خرید روزانه
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان پوشیدن جوراب
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان درازکشیدن در رختخواب
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان درآوردن جوراب
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان برخواستن از رختخواب
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان وارد/خارج شدن از حمام
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان نشستن
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان رفتن/آمدن به توالت
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان انجام امور روزمره سنگین
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
توان انجام امور روزمره سبک
(الزامی)
هیچ/اصلا"
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
Phone
این زمینه برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
بازگشت به صفحه اصلی
مدیکونت سامانه فوق تخصصی پزشکی