تیم پزشکی دکتر محمد مهدی سرزعیم
سامانه ارزیابی و پایش جراحی
Oxford knee Score (After Surgery)
فرم ارزیابی زانو آکسفورد - پس از عمل
نام
(الزامی)
نام
نام خانوادگی
شماره همراه
(الزامی)
زانوی جراحی شده؟
(الزامی)
زانوی راست
زانوی چپ
هردوزانو
تاریخ تکمیل فرم
(الزامی)
MM اسلش DD اسلش YYYY
تاریخ عمل
(الزامی)
MM اسلش DD اسلش YYYY
۱- دردی که معمولا" در زانوی خود دارید را چگونه توصیف می کنید؟
(الزامی)
هیچ
خیلی مختصر
مختصر
متوسط
شدید
۲- آیا تاکنون به خاطر زانویتان دچار مشکل در شستن و خشک کردن بدنتان شده اید؟
(الزامی)
بدون هیچ مشکل
مشکل خیلی مختصر
مشکل متوسط
مشکل شدید
غیر قابل انجام
۳- آیا تاکنون به خاطر زانویتان دچار مشکل در سوار و پیاده شدن از ماشین و یا استفاده از حمل و نقل عمومی شده اید؟ )با و یا بدون استفاده از عصا(
(الزامی)
بدون هیچ مشکل
مشکل خیلی مختصر
مشکل متوسط
مشکل شدید
غیر قابل انجام
۴ - چقدر می توانید راه بروید، قبل از اینکه درد زانویتان شدید گردد ؟ )با و یابدون استفاده از عصا(
(الزامی)
بیشتر از ۶۰ دقیقه بدون درد راه می روم
۱۶-۶۰ دقیقه بدون درد راه می روم
۰۵-۱۵ دقیقه بدون درد راه می روم
فقط اطراف منزل می توانم راه بروم
بدلیل درد شدید اصالً نمی توانم راه بروم
۵- بعد از صرف غذا، بلند شدن از سرسفره یا میز چقدر درد در زانوی شما ایجاد می کند؟
(الزامی)
اصلا" درد ندارم
مختصری درد دارم
درد متوسط دارم
خیلی درد دارم
درد غیر قابل تحمل دارم
۶-آیا تا کنون به خاطر درد زانو هنگام راه رفتن دچار لنگش شده اید؟
(الزامی)
به ندرت/هرگز
گاهی اوقات یا فقط در ابتدای راه رفتن لنگش دارم
اغلب، موقع راه رفتن لنگش دارم
بسیاری از اوقات لنگش دارم
همیشه لنگش دارم
۷- آیا شما می توانید دو زانو بنشینید و سپس بعد از آن بلافاصله بلند شوید؟
(الزامی)
بله، براحتی
با مشکل مختص
با مشکل متوسط
با مشکل شدید
نه، غیر ممکن است
۸- آیا شب هنگام در بستر با درد زانویتان مشکل دارید؟
(الزامی)
اصلا"، نه
فقط یک یا دو شب
بعضی شب ها
اغلب شب ها
هر شب
۹ -درد زانویتان چقدر در کار معمول شما مداخله می کند؟
(الزامی)
هیچ
خیلی مختصر
مختصر
زیاد
کاملا"
۱۰- آیا تاکنون احساس کرده اید که زانویتان می خواهد در رود یا باعث افتادنتان شود؟
(الزامی)
به ندرت/ هرگز
بعضی وقت ها یا همان ابتدا
اغلب ، نه در ابتدا
اکثر مواقع
همیشه
۱۱- آیا شما قادرید که خرید خانه را خودتان انجام دهید؟
(الزامی)
بله، براحتی
با مشکل مختصر
با مشکل متوسط
با مشکل شدید
نه، غیر ممکن
۱۲- آیا شما قادرید که از یک راه پله پایین بروید؟
(الزامی)
بله، براحتی
با مشکل مختصر
با مشکل متوسط
با مشکل شدید
نه، غیر ممکن
Phone
این زمینه برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
بازگشت به صفحه اصلی
مدیکونت سامانه فوق تخصصی پزشکی
