تیم پزشکی دکتر محمد مهدی سرزعیم
سامانه ارزیابی و پایش جراحی
مشخصات فردی
نام
نام
نام خانوادگی
سن
(الزامی)
قد
(الزامی)
وزن
(الزامی)
تاریخ تکمیل فرم
(الزامی)
MM اسلش DD اسلش YYYY
تاریخ جراحی
(الزامی)
MM اسلش DD اسلش YYYY
تحصیلات
(الزامی)
جنس
(الزامی)
زن
مرد
سابقه بیماری مزمن قبلی
(الزامی)
درصورت مثبت بودن پاسخ نوع آن ذکر شود
سابقه جراحی
(الزامی)
درصورت مثبت بودن پاسخ نوع آن ذکر شود
زانویی که قرار است جراحی شود کدام است؟
(الزامی)
زانوی راست
زانوی چپ
هر دو زانو
Phone
این زمینه برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
بازگشت به صفحه اصلی
