تیم پزشکی دکتر محمد مهدی سرزعیم
فرم ارزیابی و مدیریت درمان جراحی
VAS Assessment
فرم ارزیابی کیفی زانوی جراحی شده
نام
(الزامی)
نام
نام خانوادگی
شماره همراه
(الزامی)
زانوی جراحی شده؟
(الزامی)
زانوی راست
زانوی چپ
هردوزانو
تاریخ تکمیل فرم
(الزامی)
MM اسلش DD اسلش YYYY
تاریخ عمل
(الزامی)
MM اسلش DD اسلش YYYY
به میزان درد زانوی جراحی شده خود در حالت استراحت از ۰ تا ۱۰ چه نمره ای می دهید؟
(الزامی)
لطفاً یک عدد از
۰
تا
۱۰
وارد کنید.
۰ به معنای نداشتن درد و ۱۰ به معنای دردبسیار شدید غیر قابل تحمل است.
به میزان درد زانوی جراحی شده خود در حالت فعالیت از ۰ تا ۱۰ چه نمره ای می دهید؟
(الزامی)
لطفاً یک عدد از
۰
تا
۱۰
وارد کنید.
۰ به معنای نداشتن درد و ۱۰ به معنای دردبسیار شدید غیر قابل تحمل است.
به میزان کیفیت خواب خود از ۰ تا ۱۰ چه نمره ای میدهید؟
(الزامی)
لطفاً یک عدد از
۰
تا
۱۰
وارد کنید.
۰ به معنای کیفیت خواب بسیار نامناسب و ۱۰ به معنای خواب با کیفیت است.
Phone
این زمینه برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
بازگشت به صفحه اصلی
مدیکونت سامانه فوق تخصصی پزشکی
